日前，河北省人民政府公布了河北承德国恩老年公寓“4·8”重大火灾事故调查报告，事故直接原因为公寓6号楼302房间西北侧，与电动防褥疮气床垫相连的移动插排电源线短路引燃周边可燃物蔓延成灾。
事故发生后，记者随国务院安委会火灾事故调查督办组进入现场进行了拍摄采访。
电气线路故障引发火灾事故
致20人遇难
2025年4月8日晚上，河北省承德市隆化县国恩老年公寓发生火灾，消防员接到报警后迅速赶赴现场。了解到火场及人员被困情况后，消防员立即进入楼内开展灭火救人。消防员从建筑内外进行夹击灭火，同时派出搜救小组进入楼内搜寻营救被困人员。
调查人员对起火区域进行勘验
确定起火部位
经过消防员紧张扑救，当晚11时明火被扑灭。消防员在起火建筑一楼和二楼疏散转移被困老人33人，在三楼搜救出20名遇难人员，火灾造成直接经济损失1274.8万元。
展开剩余94%记者在事发现场看到，养老院房顶的彩钢板被烧得扭曲变形，三层的多个窗户玻璃被高温烘烤掉落，外墙被熏黑。记者沿着建筑外置楼梯来到三楼，发现楼道两边的木质装修装饰材料被炭化，墙面被高温烘烤脱落，顶棚被烧穿，楼道与房间之间、房间与房间之间的隔墙被烧得只剩下钢架龙骨，多个房间床上的被褥、床垫及室内物品被烧毁。火灾调查人员在三楼起火区域进行现场勘验，确定了起火部位。
国家消防救援局消防监督司副司长 王天瑞：这起事故的直接原因是电器线路短路惹的祸。这个房间其中一位老人使用了一种叫防褥疮的气垫床垫，这种床垫需要24小时不间断充电。养老院在五金店里自己组装了一个花线的移动插排，插在了这个房间的墙上，花线直接放置在大量衣服上面。所以，花线短路以后，引燃了衣服等周边的可燃物，导致火情蔓延成灾。
调查组认定事故责任
相关负责人被追责问责
经事故调查组调查认定，造成这起重大生产安全责任事故的原因是这个老年公寓消防安全主体责任不落实，违规使用不合格移动插排，违法违规建设、装修改建，违规使用聚苯乙烯夹芯彩钢板，初期火灾应急处置不力，属地党委、政府及有关部门履职不到位。
目前，国恩老年公寓负责人杨国恩等21人因涉嫌犯罪被移送司法机关。其中，9人涉嫌重大事故罪，2人涉嫌伪造公司印章罪，2人涉嫌生产、销售不符合安全标准产品罪，已被司法机关批准逮捕，8人取保候审。河北省纪委监委同步成立火灾事故追责问责审查调查组，依规依纪依法对事故中负有责任的45名公职人员进行严肃追责问责。
公共场所视频
还原起火蔓延成灾经过
事故发生后，事故调查组通过搜集事发现场手机视频和周边公共场所视频，梳理并还原了起火、蔓延、成灾经过。
2025年4月8日21时14分，河北省承德市隆化县国恩老年公寓6号楼三层的护理员姜女士检查完自己所看护的几个房间后，进入303房间休息，然而就在此时，一场巨大的灾难正在一墙之隔的302房间悄然酝酿。21时18分，也就是姜女士进入303房间休息4分钟后，老年公寓的消防控制室火灾报警终端设备发出报警声，而首次报警点正是护理员姜女士隔壁的302房间。
火灾报警声响彻消防控制室
却无人理会
然而，尽管火灾报警声响彻整个消防控制室，却没有人去处理火警。由于此时老年公寓的消防控制室无人值班，无法及时将警报传递出去。由于302房间住的都是卧床不起、生活不能自理的失能老人，根本无法自行灭火。
几分钟后，三层楼道内就可以看到烟气流动，21时32分，通过6号楼外部公共场所视频看到，302房间内除了灯光，还有物品燃烧后产生的火光闪烁。
与此同时，6号楼二层公共场所视频出现异响，由于消防控制室无人值班，导致火灾初期没有被发现并处置，任由大火在302房间内肆意蔓延扩大，直接将这栋老年公寓的60人置身于危险之中。
报警声响起 时间过去15分钟
仍无人处置火情
21时33分，三楼走廊及各房间照明断电。而这时，大火正在302房间内快速燃烧，明亮的火光映透整个外窗。如果这时有人发现及时进行处置，还能将火情控制在302房间内。从火灾报警终端设备出现报警声，到302房间出现大量明火，时间已经过去整整15分钟了，老年公寓的消防控制室内仍然没有人前往查看，起火现场也没有人去处置。
护理员发现火情
第一时间关闭电源总闸
隔壁的燃烧声将正在303房间休息的护理员姜女士惊醒，她起身拿着手电筒走出303房间进行查看，当她推开302房间房门时，一道强烈的火光通过开启的门缝映射在楼道里。看到火情，姜女士跑到楼道去关闭电源总闸，其实这时候三楼已经断电，关不关电闸已经没有意义。这时，从二楼公共场所视频里传来呼喊声。
等姜女士关完电闸再次返回302房间时，大量黑烟从302房间快速涌入楼道，在楼道内聚集翻滚。
报警声响起33分钟后
有人冲进消防控制室
姜女士进入302房间将一堆正在燃烧的物品拖到楼道，随着房门敞开，大量黑烟迅速向楼道涌入，很快就将整个三楼楼道吞噬。通过老年公寓外部公共场所视频可以看到，大火很快就突破302房间并迅速向外蔓延。
21时51分，离首次出现报警声已经过去了整整33分钟后，一名男子慌慌张张冲进消防控制室，对着火灾报警终端设备一通胡乱操作，却并没有启动相关消防设施。而这时，浓烟烈火已经横向蔓延到了三楼多个房间，并向楼下和房顶蔓延扩大。
通过老年公寓的二楼公共场所视频可以看到，浓烟犹如一条黑龙，直接快速涌入老年公寓的二楼楼道，短短几秒钟就充斥整个二楼楼道，被浓烟呛醒的人们跑出房间进行逃生避险。大火在建筑内快速蔓延，形成猛烈燃烧状态，很快就突破老年公寓楼房顶。
多重因素叠加
致火情快速蔓延成灾
通过刚才的公共场所视频可以看到，老年公寓消防控制室火灾报警终端设备首次出现报警声过去整整19分钟，护理员才发现火情。那么，302房间的火情是怎么由小变大的？又是如何突破302房间向其他房间蔓延扩大的呢？继续来看记者的报道。
养老院建筑由厂房改建
属最低级养老机构
记者了解到，国恩老年公寓共有8栋建筑，其中1~7号建筑为老人居住用房，8号建筑为食堂和活动用房，8栋建筑均由厂房改建而来，曾被评定为河北省一级养老院，也就是养老机构的最低等级。起火建筑为国恩老年公寓6号楼，三层砖混结构，屋顶采用轻钢龙骨、木龙骨、木檀条、石膏板吊顶，屋面采用聚苯乙烯夹芯彩钢板。一至三层均为老人居室，起火的三楼设有8个居室，主要安置失能老人。而这些失能老人中，有的身上长有褥疮，老人家属购买电动防褥疮气床垫铺在床上，这种气垫需要24小时不间断供电充气。
火灾原因调查组通过对火灾现场勘验和询问涉事人员，确定了起火部位，并对火灾现场燃烧物质进行提取、检测，最终认定起火原因是302房间与电动防褥疮气床垫相连的移动插排电源线短路，引燃周围衣物等可燃物，快速向其他房间蔓延成灾。
国家消防救援局消防监督司副司长 王天瑞：电气线路私拉乱接，养老院的电工没有取得任何资质，电气线路随意敷设，随意拉接，根本不符合电气线路敷设的相关要求，使用的是不合格的插排，所以造成了火灾事故的发生。
调查组了解到，起火建筑原设计为两层，但竣工后实为三层。
另外，起火建筑三层隔断和隔墙均只封堵至吊顶，吊顶为单层石膏板，吊顶内形成贯通空间，导致高温烟气在吊顶贯通空间内迅速蔓延。屋顶违规使用聚苯乙烯夹芯彩钢板和木龙骨、木檀条，加速火灾蔓延；房间吊顶、走道隔墙也达不到耐火极限要求。
国家消防救援局消防监督司副司长 王天瑞：养老院的装饰装修，屋顶的材料易燃可燃，这个养老院的屋顶使用的是聚苯乙烯夹芯彩钢板，这种材料蔓延速度以秒计算，非常快。
在进一步调查中还发现，国恩养老院6号楼302房间起火后，由于消防控制室无人值守，火灾报警终端设备出现报警声过去19分钟后，住在302房间隔壁的护理员才发现火情。
发现火情并未第一时间报警
也未正确处置
发现火情后，护理员并没有第一时间报警，也没有使用灭火器、室内消火栓等消防设施器材进行灭火，而是跑去走道关电闸。起火建筑自动喷淋系统给水管网三楼控制阀门处于关闭状态，在火灾发生时没有发挥有效作用。
国家消防救援局消防监督司副司长 王天瑞：发生火灾后，养老院的其中一个负责人到了消防控制室，但是看到仪表盘束手无策，临时从抖音上查处置的方法，为时已晚。
按照2024年修订的《河北省消防条例》第二十五条第一款规定：设有消防控制室的单位，应当实行24小时双人值班制度。而在调查中发现，国恩老年公寓消防控制室长期只有一名值班人员，起火当晚该值班人员不在岗，导致了初期火灾处置不力。
多条安全防线层层失守
致重大人员伤亡
由于消防控制室无人值守，起火19分钟后才被发现，最终导致三楼多个房间过火，并造成住在三楼8个居室的19名失能老人和1名护理员遇难。究竟是哪些因素造成这么多人遇难呢？
调查组了解到，国恩老年公寓共有82个住宿房间，入住160名老人，起火当晚，老年公寓6号楼的一层住有23人，二层住有16人，三层住有21人。
国家消防救援局消防监督司副司长 王天瑞：三楼当天晚上住了19名失能老人，两名护工，一名55岁，一名70岁，这两个年迈的护工，没有能力把19名失能老人安全及时地疏散出来。
面对19名失能老人
仅配两名年龄较大的护理员
民政部2021年发布的《养老机构小岗位设置及人员配备规范》明确要求，完全不能自理的老人，养老护理员配备比例为1∶3至1∶5，也就是说三层的19名失能老人需要配备4~7名护理员，但在火灾发生当晚，三层仅有2名护理员，显然没有达到配备要求。并且2名护理员的年龄都比较大，一名55岁，另一名70岁，均为女性，也没有进行过消防安全培训。她们在平时帮助老人挪动身体都比较吃力，更别说在发生火灾后，将这些失能老人疏散转移到安全地带。
三层失能老人起居室
未设置紧急呼叫装置
另外，住房城乡建设部2018年发布实施的《老年人照料设施建筑设计标准》明确规定，老年人居室、单元起居室等用房均应设紧急呼叫装置，且应保障老年人方便触及。而调查组了解到，起火建筑三层失能老人居室没有按要求设置紧急呼叫装置，发现火情后，房间内的老人只能望火兴叹。
国家消防救援局消防监督司副司长 王天瑞：要进一步提升养老服务场所消防安全设防标准，因为这类场所居住的人员特殊，年龄偏大，尤其是好多失能老人，疏散的时候行动不便。
起火现场放有大量可燃物
火灾蔓延速度快
调查组还了解到，起火建筑三层老人居室放有衣物、被褥等大量可燃物，火灾荷载大、蔓延速度快，屋顶违规采用聚苯乙烯夹芯彩钢板，更加速了火势向三楼其他房间蔓延扩散，燃烧产生的高温有毒浓烟直接将三楼的19名失能老人和2名护工置身于危险之中。
国家消防救援局消防监督司副司长 王天瑞：蔓延速度以秒计算，非常快，所以302起火以后，突破房顶，迅速导致了整个三楼的蔓延燃烧，这也是造成老人伤亡的重要原因。
老年公寓消防安全主体责任不落实，导致安全防线层层失守，最终使这栋住有60人的老年公寓处于不设防状态。
《中华人民共和国消防法》第十六条明确规定，机关、团体、企业、事业单位应当组织防火检查，及时消除火灾隐患，组织进行有针对性的消防演练。而在调查中发现，国恩老年公寓日常消防安全巡查、检查、培训、演练不到位，以至于在发现火情后，护理员既没有扑救初起火灾的意识，也没有第一时间报火警的行为，更没有及时疏散人员的举动。
国家消防救援局消防监督司副司长 王天瑞：养老场所的设置、管理、消防设施的配备、护工人员的配备、建筑的装饰装修、电气线路的敷设等提出更严更高的标准。尤其是严禁使用类似彩钢板这种易燃可燃材料，为老人的颐养天年提供一个更合格的场所。
来源：央视新闻
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